Ablazione della Fibrillazione Atriale
Tecniche attuali e approccio personalizzato basato sull’attività elettrica intracardiaca
Prefazione
La fibrillazione atriale (FA) è oggi riconosciuta come una malattia progressiva, che evolve attraverso quattro stadi clinici, da forme iniziali e transitorie fino a forme persistenti e permanenti. Con il tempo, l’aritmia tende ad autoalimentarsi, determinando un rimodellamento elettrico e strutturale dell’atrio che rende sempre più difficile il ripristino e il mantenimento del ritmo sinusale.
Numerosi studi clinici hanno evidenziato che un intervento precoce è associato a maggiori probabilità di successo. Per questo motivo, le linee guida internazionali raccomandano di valutare l’ablazione transcatetere già nelle fasi iniziali, nei pazienti sintomatici e non responsivi alla terapia farmacologica, con l’obiettivo di:
- Migliorare la qualità della vita
- Ridurre il carico aritmico
- Prevenire la progressione della malattia
- Limitare l’esposizione cronica ai farmaci antiaritmici
Tecniche disponibili
L’ablazione è una procedura mini-invasiva che prevede l’introduzione di cateteri nel cuore attraverso una vena femorale, allo scopo di interrompere i circuiti elettrici anomali mediante la creazione di piccole lesioni nel tessuto atriale. Le tecniche oggi disponibili includono:
- Radiofrequenza (RF): Utilizza energia termica per creare lesioni focali. È altamente modulabile e adatta a trattamenti personalizzati, in particolare nei casi complessi.
- Crioablazione (cryo-balloon): Prevede l’applicazione di freddo tramite un palloncino che congela i tessuti circostanti, isolando le vene polmonari. Indicata soprattutto nella fibrillazione parossistica.
- Pulsed Field Ablation (PFA): Tecnologia emergente che utilizza impulsi elettrici ad alta intensità (elettroporazione) per ottenere lesioni non termiche, selettive per il tessuto miocardico, con promettente profilo di sicurezza.
Nessuna delle tecniche disponibili si è dimostrata superiore alle altre in modo univoco.
L’efficacia della procedura è strettamente legata all’esperienza dell’operatore, alla scelta della strategia e alla complessità del singolo caso.
Un approccio sempre personalizzato
Il nostro approccio, sia nelle forme parossistiche che in quelle persistenti o permanenti, è sempre personalizzato. La strategia ablativa viene definita sulla base di:
- Durata e tipologia dell’aritmia
- Anatomia dell’atrio sinistro
- Risposta elettrica durante la procedura
- Presenza di segni di progressione della malattia
Isolamento delle vene polmonari: necessario, ma non sempre sufficiente
L’isolamento delle vene polmonari (PVI) è il fondamento della procedura in tutte le forme di FA, poiché queste strutture rappresentano i principali trigger dell’aritmia.
Tuttavia, nelle forme persistenti o permanenti, il solo PVI può non essere sufficiente: l’aritmia è sostenuta anche da un substrato elettrico alterato, che richiede un trattamento più esteso e mirato.
Il ruolo dell’inducibilità nella fibrillazione parossistica
Nelle forme parossistiche, attribuiamo particolare valore alla valutazione dell’inducibilità della fibrillazione atriale al termine della procedura.
L’assenza di inducibilità viene considerata un parametro predittivo favorevole, mentre la persistenza di un’aritmia inducibile può indicare la necessità di una strategia più ampia o di un follow-up più attento.
Percentuali di successo secondo la letteratura
- FA parossistica: tasso di libertà da recidiva dopo una singola procedura: 70–80% a 12 mesi
- FA persistente: tasso di successo tra 50–65%
- Con procedure ripetute, i tassi cumulativi di efficacia superano il 90% nei pazienti selezionati
La necessità di procedure multiple
In alcuni casi, può essere necessario eseguire più di una procedura. Le ragioni principali sono:
- Ripresa della conduzione elettrica tra vene polmonari e atrio sinistro
- Comparsa di tachicardie atriali organizzate (flutter o tachicardie da rientro)
Nel nostro approccio, la comparsa di tachicardie atriali post-procedurali, in particolare nei pazienti con fibrillazione atriale persistente o permanente, non è interpretata come un insuccesso, ma piuttosto come un segno di rimodellamento del substrato. La transizione da una fibrillazione disorganizzata a un’aritmia strutturata suggerisce che la procedura ha modificato in modo significativo l’attività elettrica atriale.
Approccio guidato dagli EGMs (elettrogrammi endocavitari)
Utilizziamo un approccio avanzato basato sull’analisi degli elettrogrammi endocavitari (EGMs), che consente di:
- Visualizzare in tempo reale l’attività elettrica atriale
- Identificare le aree critiche per il mantenimento dell’aritmia
- Limitare le lesioni al minimo necessario, con maggiore precisione e sicurezza
Il ruolo dei CFAEs
I CFAEs (Complex Fractionated Atrial Electrograms) sono segnali elettrici frammentati e disorganizzati, registrati in specifiche aree dell’atrio durante la FA.
Sono indicativi di:
- Conduzione rallentata o caotica
- Presenza di circuiti di rientro multipli
- Zone chiave per il mantenimento dell’aritmia
La loro identificazione e ablazione mirata, quando indicata, è parte integrante del trattamento delle forme più complesse.
Obiettivi del trattamento ablativo
- Ripristinare e mantenere il ritmo sinusale
- Migliorare la qualità della vita
- Ridurre o eliminare i sintomi
- Diminuire l’uso di farmaci antiaritmici
- Prevenire l’evoluzione della malattia atriale
Esperienza e dotazione clinica
La nostra équipe ha trattato con successo numerosi pazienti affetti da fibrillazione atriale, utilizzando tecniche moderne e approcci su misura.
La struttura è dotata di strumentazione avanzata per il mappaggio tridimensionale e di un personale medico e tecnico con esperienza consolidata nella gestione delle aritmie complesse.
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